Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para Teleconsulta
Por este instrumento particular, informo que me foram explicadas as características da Teleconsulta, as minhas responsabilidades e as do (a) médico(a) que me atenderá, e que eu concordo com o que me foi explicado e entendi minhas responsabilidades antes de iniciar a Teleconsulta. Recebi as seguintes informações antes da consulta:
- A Teleconsulta é considerada como prática médica ética em caráter temporário e extraordinário, enquanto durar a emergência de saúde pública de importância internacional (ESPII) (artigo 3º da Lei nº 13.979/2020 e artigo 37º do Código de Ética Médica);
- A plataforma digital utilizada na minha Teleconsulta segue as normas HIPAA compliance para assegurar a proteção e o sigilo das informações contra vazamento de dados (garante que a minha teleconsulta é segura e que os dados não serão vazados na internet);
- Caso eu concorde, o (a) médico (a) poderá fazer uma gravação durante o atendimento, com o objetivo exclusivo de registro em prontuário de atendimento médico. Caso não seja feita a gravação, o (a) médico (a) fará o registro no seu prontuário médico;
- Pelo sigilo do atendimento médico, não poderei fazer qualquer gravação sem autorização explícita do (a) médico (a) que prestou atendimento;
- Durante a Teleconsulta, devo estar em local reservado (local separado, silencioso e que permita que eu possa me concentrar na consulta) sem a presença de outras pessoas, exceto as que o(a) médico(a) considerar necessárias para o processo do atendimento;
- Todas as informações estão garantidas pelo sigilo médico, e como tal, devo garantir que permaneçam confidenciais ( tanto o médico quanto eu devemos garantir que o conteúdo da consulta permaneça em sigilo);
- Todas as informações relatadas por mim são verdadeira, e eu compreendo que devo relatar ao médico as informações claras, pois elas são fundamentais para a investigação médica;
- Caso o (a) médico (a) considere necessário, poderá solicitar meu comparecimento presencial para a realização de exame físico ou exames complementares;
Confirmo que li, compreendi e concordo com todos os termos deste Termo de Ciência e Consentimento Livre e Esclarecido para Teleconsulta,
Nome do paciente: nomePacienteReplace
CPF do paciente: cpfPacienteReplace
